Arrêté du 9 janvier 2004 relatif aux conventions permettant чл. ANNEXE II

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE

Numéro d'identité bancaire du trésorier principal du CHU

Renseignements internes

Décompte des sommes perçues

pendant le semestre

Charges diverses

Nom et prénom.

Emoluments forfaitaires mensuels.

Pour mémoire :

total des sommes perçues x 2

= plafond SS annuel

Nature du stage extra-

hospitalier (préciser :

santé publique,

année-recherche...).

Indemnités de sujétions

particulières.

Maladie.

Situation de l'interne pendant ce stage extrahospitalier (indiquer 2e, 3e, 4e, 5e, 6e, 7e ou 8e semestre).

Supplément familial de

traitement.

Vieillesse.

Indemnités compensatrices d'avantages en nature.

IRCANTEC.

Total :

Allocations familiales.

FNAL.

Accident du travail.

Taxe sur transport.

Versement forfaitaire de l'impôt.

Taxe:

1° Surtaxe =

2° Surtaxe =

Total des charges :

Total général :